Le système de santé français, envié par certains et critiqué par d’autres, est indéniablement un plus pour tous les habitants de l’hexagone qui ont besoin de ses services. C’est d’autant plus vrai en ces temps de crise sanitaire, quand on sait que quelques jours à l’hôpital aux États-Unis peuvent coûter plusieurs milliers de dollars. Pour s’assurer qu’un système fonctionne, il faut en contrôler tous ses rouages. C’est ainsi le cas de l’Assurance maladie, qui se charge de ces contrôles avec le service du contrôle médical dans le but d’éviter les impairs et bien sûr les fraudes. Comment sont organisés ces contrôles ? Qui viendra peut-être vérifier votre activité ? Quels sont vos devoirs vis-à-vis de ces professionnels ? Vous trouverez toutes les réponses dans cet article !
Comment les destinataires des contrôles sont-ils déterminés ?
Dans le cadre de ses programmes thématiques de contrôle, l’assurance maladie peut venir vérifier vos prestations avant ou après qu’elles aient été réglées. En outre, des incohérences ou une activité statistiquement atypique peuvent déclencher une visite de ses agents. Enfin, cette visite peut être organisée suite à un témoignage ou un signalement.
Qui vous contrôlera ?
C’est un des agents répondant directement au directeur de la Caisse qui viendra vous rendre visite. Les agents assermentés et agréés ont le pouvoir de dresser des procès-verbaux qui feront foi jusqu’à ce que vous ayez fourni des preuves suffisantes pour les contredire. Ces agents sont tenus de se présenter en tant que tels et de vous informer du motif du contrôle. Vous n’avez donc pas à vous soucier d’un contrôle inopiné d’un agent en « sous-marin », étant donné qu’il ne respecterait pas la Charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’Assurance maladie.
Quels actes sont concernés ?
La Caisse d’assurance maladie a les compétences pour vérifier, dans le respect du secret professionnel :
- La conformité des factures et demandes de remboursement à votre activité
- Le respect des normes législatives et réglementaires en vigueur
- Le remplissage des formalités administratives liées à la prise en charge
- L’application des règles en vigueur et du respect des conventions professionnelles pour les dépenses remboursées (dépassement d’honoraires compris)
De son côté, le service du contrôle médical englobe toutes les vérifications concernant les abus de prescription et de tarification des actes ou prestations dans le respect du secret médical. Il rapporte à l’assurance maladie le respect ou non des règles conventionnelles, réglementaires ou législatives qui prend par la suite les mesures nécessaires à leur bonne application.
Comment s’effectue le contrôle ?
Il peut s’effectuer de deux manières :
- Sur pièces, c’est-à-dire à partir des documents fournis à la caisse d’assurance maladie par les professionnels de santé. Dans le respect des autorisations fournies par la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés), cette dernière se base sur les documents de la caisse elle-même, mais aussi sur ceux de ses partenaires, notamment les autres organismes de sécurité sociale. Dans le cas où certains de ces éléments contiendraient une part de secret médical, c’est le Service du contrôle médical qui a les cartes en main.
- Par interrogation, dans le respect du secret professionnel, des tiers ou des assurés sociaux. Encore une fois, le secret médical ne peut ici pas être rompu et en cas de besoin c’est le service du contrôle médical qui prendra le relais. Ce service peut alors entendre et examiner les patients du professionnel concerné dans le cadre de son analyse.
Vos devoirs
Parce que le droit d’exercer engendre également des devoirs, voici ceux qui sont les vôtres :
- Vous soumettre au contrôle s’il a lieu
- Mettre à disposition les documents, dossiers médicaux compris, des patients contrôlés se rapportant aux soins réglés par l’assurance maladie.
- Retirer au bureau de poste les documents vous ayant été transmis en votre absence et prendre les dispositions nécessaires en cas de changement d’adresse
- Respecter les échéances prévues dans le code de la sécurité sociale
En cas d’obstacle, vous risquez une sanction de 7500€ maximum en tant qu’indépendant et 7500€ par salarié pour un employeur (avec un plafond de 750 000€ par employeur).
Quelles sont les suites du contrôle ?
Dans l’éventualité d’un contrôle, vous recevrez les conclusions de ce dernier de la part de la caisse d’assurance maladie ou du service de contrôle médical. Vous aurez alors 30 jours pour demander à être entendu par l’organisme qui vous a contacté en cas de désaccord. Vous pourrez alors faire appel à un professionnel de votre ordre et/ou à un avocat de votre choix.
Après quoi, dans les trois mois à compter :
- Des 30 premiers jours si vous n’avez pas sollicité d’entretien ;
- Ou des 15 jours suivant l’entretien sans renvoi du compte rendu d’entretien signé ;
Vous recevrez un courrier précisant la période du contrôle, vos manquements retenus suite à vos réclamations et les suites envisagées s’il y a lieu. Dans le cas contraire, vous pouvez considérer que la caisse a renoncé à vous poursuivre.
N.B : les informations de cet article ne s’appliquent pas au contrôle ponctuel d’une demande de remboursement, d’un accord préalable de prise en charge, d’une facture. Dans ces cas, la détection d’une erreur de facturation ou de codage sera notifiée au professionnel par un rappel à la règle confirmé par écrit.
De même, lorsque l’analyse de l’activité du professionnel a pour but de déterminer si une fraude a été commise de quelque nature que ce soit, le service du contrôle médical n’est pas tenu de vous adresser la charte ni de vous prévenir. Pour une liste des fraudes, abus et fautes, rendez-vous sur ce document de l’assurance maladie.
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