La réglementation des tarifs pour les médecins

Les médecins voient leurs tarifs être réglementés par des conventions entre leurs représentants et les caisses d’assurance maladie. Mais comment est faite cette réglementation ? Réponse dans cet article qui vous servira à mieux comprendre les rouages de ce système. Retrouvez également toutes les informations sur l’installation en tant que médecin libéral dans notre guide dédié.

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Il n’était pas concevable lors de l’élaboration du système de santé actuel que les tarifs soient basés sur le principe de l’offre et de la demande. Celle-ci augmentant avec le développement démographique, cela serait en opposition avec le numerus clausus qui maintient une offre relativement constante. Les prix grimperaient alors sans limitation, rendant le remboursement des soins onéreux pour l’assurance maladie. Le choix a donc été fait d’imposer un tarif aux praticiens à la fois pour maîtriser le coût du remboursement des soins et pour améliorer le fonctionnement du système de santé, notamment en rendant accessibles les soins à tout un chacun.

Histoire de la tarification des médecins

Dès 1945, une tentative de convention, organisée à l’échelle du département à l’époque, est mise en place. Elle essuie malheureusement un échec puisque tous les départements ne sont pas couverts. Les arrêtés ministériels fixant les tarifs qui suivirent subirent le même sort. La loi du 3 juillet 1971 vient pallier cela, en instaurant une convention nationale reconduite au terme de plusieurs années. Ce modèle s’étendra par la suite aux autres professions de santé.

Élaboration des conventions médicales

Les conventions sont signées entre l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM) et les organisations syndicales des praticiens concernés. Depuis le 21 juillet 2009 et la loi Hôpital Patients Santé Territoire (HPST), l’Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie (UNOCAM) est également impliquée, sa présence étant obligatoire lorsque la charge qui revient aux organismes complémentaires est majoritaire par rapport à celle de l’assurance maladie.

Ces conventions sont soumises à l’approbation expresse ou tacite du Ministre de la santé. Lorsqu’elle est approuvée, la convention est effective et son application dépendra de la volonté de chaque praticien qui devra confirmer son accord à la CPAM dont il relève.

Pour qu’une convention médicale puisse être conclue, elle doit recueillir, dans chacun des deux collèges (médecins généralistes et médecins spécialistes), la signature d’un ou plusieurs syndicats représentatifs comptabilisant un total d’au moins 30 % des suffrages exprimés au niveau national lors des dernières élections aux Unions Régionales des Professionnels de Santé (URPS). À l’inverse, pour qu’une organisation puisse s’opposer à un accord déjà signé, les syndicats contestataires doivent réunir plus de 50 % des voix dans chacun des deux collèges, dans un délai d’un mois après la signature.

Pour être reconnu comme représentatif, un syndicat doit répondre à plusieurs critères cumulatifs, fixés par décret en Conseil d’État :

• Être indépendant, notamment sur le plan financier ;
• Que les adhérents soient à jour de leur cotisation ;
• Avoir une ancienneté minimale de deux ans à compter de la date de dépôt légal des statuts ;
• Avoir une audience suffisante, établie en fonction des résultats aux dernières élections aux URPS.

Tarification des actes médicaux

La convention médicale permet aux médecins d’exercer sous 3 secteurs différents, chacun avec sa propre tarification. Les secteurs 1 et 2 sont dits conventionnés, tandis que le secteur 3 est en dehors du système conventionnel.

Secteur 1 : tarifs conventionnels

Le médecin de secteur 1 applique les tarifs définis par la convention nationale et ne pratique pas de dépassements d’honoraires, sauf cas exceptionnels (par exemple une demande particulière du patient, comme une consultation en dehors des heures d’ouverture).

Depuis le 22 décembre 2024, le tarif conventionnel d’une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 est de 30 €. Si le patient a déclaré ce médecin comme médecin traitant, l’Assurance Maladie rembourse 70 % de ce tarif, déduction faite de la participation forfaitaire de 2 €, soit un remboursement de 19 €.

Ces médecins bénéficient en contrepartie de certains avantages, notamment des prises en charge de cotisations sociales par l’Assurance Maladie.

Secteur 2 : honoraires libres avec tact et mesure

En secteur 2, les honoraires sont libres, tant que les dépassements sont faits avec « tact et mesure », les pratiques tarifaires abusives étant passibles de sanctions.

Ces dépassements ne sont pas remboursés par le régime général, sauf pour la part correspondant au tarif conventionnel de base. Les patients peuvent toutefois souscrire une mutuelle qui prend en charge tout ou partie de ces dépassements.

Secteur 3 : hors convention

En secteur 3, les tarifs ne répondent à aucune convention : le médecin n’a signé aucun accord avec l’Assurance maladie et fixe ses honoraires en toute liberté.

En contrepartie, ces praticiens sont bien moins bien remboursés par la sécurité sociale. Les patients doivent choisir une mutuelle qui prend en charge les dépassements d’honoraires s’ils souhaitent limiter leur reste à charge.

N’hésitez pas à poser votre question en commentaire, l’équipe d’Indy y répondra rapidement !