Contrôle CPAM : vos droits et devoirs face à l’Assurance Maladie

Pour s’assurer du bon fonctionnement du système de santé français, l’Assurance maladie contrôle régulièrement l’activité des professionnels de santé, notamment via le service du contrôle médical, dans le but d’éviter les impairs et les fraudes. Si vous exercez en profession libérale dans le secteur de la santé, ce contrôle CPAM concerne directement votre activité. Comment est-il organisé ? Qui peut vous contrôler ? Quels sont vos devoirs ? On vous explique tout dans cet article !

Comment les destinataires d’un contrôle CPAM sont-ils déterminés ?

Dans le cadre de ses programmes thématiques de contrôle, l’assurance maladie peut venir vérifier vos prestations avant ou après qu’elles aient été réglées. En outre, des incohérences ou une activité statistiquement atypique peuvent déclencher une visite de ses agents. Enfin, cette visite peut être organisée suite à un témoignage ou un signalement.

Qui vous contrôlera lors d’un contrôle CPAM ?

C’est un des agents répondant directement au directeur de la Caisse qui viendra vous rendre visite. Les agents assermentés et agréés ont le pouvoir de dresser des procès-verbaux qui feront foi jusqu’à ce que vous ayez fourni des preuves suffisantes pour les contredire. Ces agents sont tenus de se présenter en tant que tels et de vous informer du motif du contrôle CPAM. Vous n’avez donc pas à vous soucier d’un contrôle inopiné d’un agent en « sous-marin », étant donné qu’il ne respecterait pas la Charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’Assurance maladie (🔎 plus d’infos ici).

Quels actes sont concernés par le contrôle CPAM ?

La Caisse d’assurance maladie a les compétences pour vérifier, dans le respect du secret professionnel :

• La conformité des factures et demandes de remboursement à votre activité ;
• Le respect des normes législatives et réglementaires en vigueur ;
• Le remplissage des formalités administratives liées à la prise en charge ;
• L’application des règles en vigueur et du respect des conventions professionnelles pour les dépenses remboursées (dépassement d’honoraires compris).

De son côté, le service du contrôle médical englobe toutes les vérifications concernant les abus de prescription et de tarification des actes ou prestations dans le respect du secret médical. Il rapporte à l’assurance maladie le respect ou non des règles conventionnelles, réglementaires ou législatives, qui prend par la suite les mesures nécessaires à leur bonne application.

Ce contrôle CPAM s’inscrit dans le cadre plus large de votre affiliation à l’assurance maladie PAMC, qui couvre les praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés exerçant en libéral.

Comment s’effectue le contrôle CPAM ?

Il peut s’effectuer de deux manières :

• Sur pièces, c’est-à-dire à partir des documents fournis à la caisse d’assurance maladie par les professionnels de santé.
  Dans le respect des autorisations fournies par la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés), cette dernière se base sur les documents de la caisse elle-même, mais aussi sur ceux de ses partenaires, notamment les autres organismes de sécurité sociale. Dans le cas où certains de ces éléments contiendraient une part de secret médical, c’est le Service du contrôle médical qui a les cartes en main ;
• Par interrogation, dans le respect du secret professionnel, des tiers ou des assurés sociaux.
  Encore une fois, le secret médical ne peut ici pas être rompu et en cas de besoin c’est le service du contrôle médical qui prendra le relais. Ce service peut alors entendre et examiner les patients du professionnel concerné dans le cadre de son analyse.

Vos devoirs face à un contrôle CPAM

Parce que le droit d’exercer engendre également des devoirs, voici ceux qui sont les vôtres :

• Vous soumettre au contrôle s’il a lieu ;
• Mettre à disposition les documents, dossiers médicaux compris, des patients contrôlés se rapportant aux soins réglés par l’assurance maladie ;
• Retirer au bureau de poste les documents vous ayant été transmis en votre absence et prendre les dispositions nécessaires en cas de changement d’adresse ;
• Respecter les échéances prévues dans le code de la sécurité sociale.

Plus largement, bien maîtriser vos démarches en tant que profession libérale vous aide à anticiper ces obligations et à répondre sereinement à un contrôle CPAM le moment venu.

Quelles sont les suites du contrôle CPAM ?

Dans l’éventualité d’un contrôle, vous recevrez les conclusions de ce dernier de la part de la caisse d’assurance maladie ou du service de contrôle médical. Vous aurez alors 30 jours pour demander à être entendu par l’organisme qui vous a contacté en cas de désaccord. Vous pourrez alors faire appel à un professionnel de votre ordre professionnel et/ou à un avocat de votre choix.

Après quoi, dans les trois mois à compter :

• Des 30 premiers jours si vous n’avez pas sollicité d’entretien ;
• Ou des 15 jours suivant l’entretien sans renvoi du compte rendu d’entretien signé.

Vous recevrez un courrier précisant la période du contrôle, vos manquements retenus suite à vos réclamations et les suites envisagées s’il y a lieu. Dans le cas contraire, vous pouvez considérer que la caisse a renoncé à vous poursuivre.

Au-delà de la couverture obligatoire liée à votre régime PAMC, pensez également à compléter votre protection avec une mutuelle adaptée à votre activité libérale. Et pour limiter les risques de redressement lors d’un contrôle CPAM, une comptabilité rigoureuse et à jour reste votre meilleur allié.

Si vous avez des questions sur le contrôle de la CPAM, laissez-nous un commentaire, nous vous répondrons avec plaisir !